第(2/3)页 血常规。白细胞16.2×10⁹/L。比昨天又升了一点。中性粒细胞比例84%。 CRP：182mg/L。昨天94。翻了将近一倍。 肝功能。ALT 120，AST 145。昨天68和72。都在往上走。 LDH：480U/L。偏高。 凝血功能：目前还正常。PT、APTT、纤维蛋白原都在范围内。 然后是铁蛋白。 2340ng/ml。 陆渊盯着这个数字。 287。 昨天。 2340。 今天。 一夜之间。涨了八倍。 正常上限300。2340是上限的将近八倍。 普通的细菌性肺炎，铁蛋白会升高。几百是常见的。但不会一夜之间从287跳到2340。 这个跳法只有几种病能做到。 ... 陆渊坐在护士站。他打开电脑上赵学勇的病历。把所有线索排在一起。 第一条。反复高热。抗生素治疗后退了又烧。今天40.2，比入院时的39.1还高。如果是单纯的细菌性肺炎，头孢曲松加阿奇霉素用了一天多不应该完全无效。 第二条。双侧手腕和膝关节肿痛。对称的。两天前只是"酸"。今天肿到看得见，膝关节有积液。 第三条。躯干三文鱼色皮疹。一过性。不痒。不凸起。充血性。 第四条。铁蛋白2340。昨天287，今天2340。一夜八倍。 第五条。肝功能持续恶化。ALT从68到120。AST从72到145。 五条线索。 他先排了一遍。 感染——还是感染吗？如果是耐药菌，头孢曲松和阿奇霉素覆盖不了，可以解释发热加重。但耐药菌不解释关节肿痛和皮疹。而且血培养还没回报，如果是血流感染应该有更严重的脓毒症表现。 风湿热？链球菌感染后的免疫反应，可以有发热、关节炎、皮疹。但风湿热的皮疹是环形红斑，不是三文鱼色。而且风湿热多见于儿童和青少年，三十一岁的成年人少见。 系统性红斑狼疮？ANA弱阳1:80。但SLE的皮疹是蝶形红斑，不在躯干。补体C3C4正常，抗dSDNA没查但弱阳性的ANA不够支持。 血管炎？发热加皮疹加关节痛可以。但血管炎的皮疹通常是可触及的紫癜，不是这种平的三文鱼色。 淋巴瘤？发热、肝功能异常、LDH升高都可以见于淋巴瘤。但没有浅表淋巴结肿大，没有盗汗，体重在十天内没有明显下降。暂时排在后面。 排完了。还剩一个。 他打开UpTODate。搜索了一个词。 "adUlt OnSet Still'S diSeaSe。" 成人Still病。 YamagUChi标准。目前最常用的诊断标准。 主要条件四条。满足三条以上可诊断。 第一条：发热≥39℃，持续一周以上。赵学勇。发热十天。最高40.2。满足。 第二条：关节痛持续两周以上。赵学勇关节痛的时间还不到两周。不完全满足。但关节肿痛在快速进展。 第三条：典型皮疹。三文鱼色、一过性、非瘙痒性斑丘疹。满足。 第四条：白细胞≥10×10⁹/L，中性粒细胞比例≥80%。白细胞16.2，中性粒84%。满足。 主要条件四条满足了三条。 次要条件。咽痛。肝功能异常。淋巴结肿大或脾大。ANA和RF阴性。 肝功能异常——ALT 120，AST 145。满足。 ANA弱阳1:80——Still病的ANA通常是阴性的。但弱阳性不能排除。低滴度弱阳可以出现在很多情况下。 排除条件。感染。恶性肿瘤。其他自身免疫病。 感染——抗生素治疗一天半，覆盖了社区获得性肺炎最常见的病原体。烧不但没退反而更高。胸部CT那个肺部渗出有没有可能不是细菌感染而是Still病的肺部受累？Still病可以累及肺部，表现为渗出性改变。 恶性肿瘤——目前没有证据。没有浅表淋巴结肿大。LDH升高但不特异。暂时不考虑。 其他自身免疫病——ANA弱阳1:80，补体正常。不像SLE。不像类风湿。 还有一个支持点。铁蛋白。 Still病的铁蛋白可以飙得极高。几千到几万都有。而且有一个特异性指标——糖化铁蛋白占总铁蛋白的比例。正常人这个比例在50%以上。Still病患者通常低于20%。 他还没查这个比例。可以补查。 但眼前的五条线索已经够了。高热+关节痛+三文鱼色皮疹+白细胞高中性为主+铁蛋白2340+肝功能异常。 倒计时从一开始写的就是【免疫】。不是【肺】。 它一直在告诉他方向。他追了一天半的"感染"。路不在那。 ... 他拿着病历和检查结果去找周德明。 周德明在办公室。面前摊着一份文件。看到陆渊进来，摘了老花镜。 "什么事？" 陆渊把情况说了。从发热十天入院，到抗生素治疗无效，到今天突然加重——40.2、关节肿痛、三文鱼色皮疹、铁蛋白从287飙到2340、肝功能持续恶化。 "我怀疑是成人Still病。YamagUChi标准主要条件满足三条，次要条件至少一条。" 周德明接过报告看了一遍。 "Still病？" 他把报告放下来。想了一下。 "少见。但这几条凑在一起确实像。" 他又看了一眼铁蛋白的数字。 "2340。一夜从287到2340。这个涨法不是感染能解释的。" 他点了一下头。 "先按Still病处理。甲强龙80毫克静滴。同时请风湿免疫科会诊。" "好。" "铁蛋白明天再查一次。如果激素有效应该会降。还有，补一个糖化铁蛋白比例。" "我正想开这个。" 周德明把报告递回来。"去吧。" ... 第(2/3)页